Badanie kliniczne to nie bułka z masłem. Dla tych, którzy planują potraktować je jako „pracę dorywczą” mamy przykrą wiadomość… Badanie kliniczne wymaga poświęcenia dużego zasobu czasu, właściwie to pochłania cały czas, a także wzięcia na siebie wielu obowiązków. Poniższy artykuł szerzej traktuje o obowiązkach badacza i współbadaczy, formalnościach, których nie można przeoczyć oraz o o tym, co musi wiedzieć każdy uczestnik badania.
Autor: LEK. MATEUSZ SPAŁEK
Zacząć należy nietypowo – wnioskiem. Badacz to najważniejsza osoba w badaniu klinicznym i od niego w największym stopniu zależy powodzenie całego badania. Jest to rola obarczona największą odpowiedzialnością, ponieważ związana jest bezpośrednio ze zdrowiem i życiem uczestników badania. Jak można dojść do tak daleko posuniętych konkluzji? Czy naprawdę kluczem do sukcesu jest dobór odpowiedniego zespołu badaczy? Kim właściwie jest badacz?
Zgodnie z przyjętymi definicjami, badacz to lekarz (tylko i wyłącznie lekarz!) posiadający prawo wykonywania zawodu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz odpowiednio wysokie kwalifikacje zawodowe, wiedzę naukową i doświadczenie w pracy z pacjentami, niezbędne do prowadzonego badania klinicznego; odpowiedzialny za prowadzenie tych badań w danym ośrodku.
W skład zespołu badawczego wchodzą również współbadacze (także lekarze), którzy są nadzorowani przez głównego badacza.
Na początek nasuwa się jedno pytanie – jaki lekarz może zostać badaczem? Treść definicji mówi o odpowiednio wysokich kwalifikacjach. Oznacza to de facto ukończenie stosownych szkoleń (np. w zakresie GCP) oraz legitymowanie się dużym doświadczeniem klinicznym w dziedzinie planowanego badania. Te informacje powinno się zawrzeć w życiorysie (CV) badacza.
Obowiązki badacza
Pierwszym obowiązkiem badacza jest odpowiednie przygotowanie się do przeprowadzenia badania klinicznego. Brzmi nieco jak stwierdzenie wykładowcy w stosunku do studentów, jednak akurat w tym przypadku obejmuje to zapoznanie się z działaniem i właściwym sposobem stosowania badanego produktu leczniczego, opisanymi w protokole badania klinicznego, broszurze badacza i innych dokumentach dostarczonych przez sponsora. Rekomendowane jest zapoznanie się z całością dokumentacji oraz gruntowne przypomnienie sobie zasad GCP.
Przygotowanie się do badania obejmuje również odpowiedzialność za sprzęt i warunki lokalowe niezbędne do przeprowadzenia badania klinicznego oraz zapewniające bezpieczeństwo uczestnikom tego badania. Badacz nie może zrzucać tego obowiązku na inne osoby z personelu, sponsora lub dyrekcję – nadzór nad tymi elementami jest wprost określony przepisami prawa.
Dodatkowo lekarz prowadzący badanie musi wcielić się w rolę osoby zajmującej się zasobami ludzkimi – na nim bowiem spoczywa ciężar zagwarantowania dostępności odpowiednio wykwalifikowanego personelu. Co więcej, każda osoba pomagająca w prowadzeniu badania musi być zaznajomiona z zakresem swoich obowiązków, protokołem i informacjami na temat badanego produktu. Oczywiście – na piśmie! Przepis mówi, że do obowiązków badacza należy przygotowanie, przechowywanie, aktualizacja i udostępnianie przedstawicielom sponsora lub Urzędu Rejestracji Produktów Leczniczych, Wyrobów Medycznych i Produktów Biobójczych, zwanego dalej “Urzędem Rejestracji”, listy osób, którym badacz powierzył obowiązki związane z prowadzeniem badania klinicznego, oraz zapoznanie, przed rozpoczęciem badania, wszystkich tych osób z ich obowiązkami oraz z protokołem badania klinicznego i badanym produktem leczniczym. Nic nie może ujść czujnemu oku kontrolerów.
Co z doborem współbadaczy? Tutaj również selekcji dokonuje główny badacz, który najlepiej zna swoich współpracowników i orientuje się w ich kwalifikacjach do prowadzenia badania (od tej reguły są wyjątki – możliwe jest przykładowo zatrudnienie się jako współbadacz do pracy z nieznanymi wcześniej ludźmi poprzez agencje pośredniczące). Jakby tego było mało, od lekarza prowadzącego badanie wymagane jest oświadczenie o zdolności do włączenia odpowiedniej liczby uczestników badania klinicznego (nie przekraczając czasu przewidzianego na rekrutację). Jak udowodnić, że jest się w stanie sprostać takim wymaganiom? Można na przykład przedstawić analizę danych retrospektywnych (z przeszłej działalności), która poświadczy, że do danego lekarza zgłasza się dużo pacjentów z konkretnym problemem zdrowotnym.
Ostatnia rzecz, którą musi dysponować badacz to rzecz bezcenna, której nie można kupić lub się nauczyć. Jest to czas, który lekarz musi poświęcić na zajmowanie się badaniem klinicznym. Niestety wielu medykom biorącym udział w badaniach klinicznych wydaje się, że to wyłącznie „praca dorywcza”, niczym dwie godziny trzy razy na tydzień spędzone w przychodni. To największy błąd, jaki można popełnić. Zaangażowanie się w badania kliniczne wymaga dużej ilości czasu i gotowości do wzięcia na siebie ogromnej odpowiedzialności.
Opieka nad uczestnikami badania
Jeszcze raz warto przypomnieć – badacz jest lekarzem. Oczywiste wydaje się to, że odpowiedzialność za wszelkie decyzje medyczne związane z badaniem spoczywają na jego barkach. Jednak to nie wszystko – należy pamiętać, że testowana substancja jest produktem badanym. Nie wiemy, jakie mogą wystąpić zdarzenia niepożądane (również ciężkie!), dlatego ośrodek musi być wyposażony w odpowiedni sprzęt na różne okoliczności oraz wykwalifikowany personel, który będzie w stanie zająć się takim pacjentem. Obowiązki rozszerzają się także o wszelkie inne choroby współistniejące, które zostały stwierdzone przez badacza. System medycyny rodzinnej funkcjonuje w Polsce niezbyt dobrze, jednak zaleca się, by badacz był w stałym kontakcie z lekarzem prowadzącym danego pacjenta „na co dzień”. A nuż dowie się czegoś, co ma niebagatelne znaczenie dla życia i zdrowia chorego.
Pamiętamy, że pacjent ma prawo wycofać się z badania w dowolnym momencie bez podania przyczyny. Nie zabrania to jednak badaczowi umiejętnego dociekania powodów rezygnacji (szanując prawo do autonomicznej decyzji każdego chorego).
Protokół – najlepszy przyjaciel badacza
Wszystkie najważniejsze informacje na temat badania (będące jednocześnie rolą wytycznych, które muszą być przestrzegane „kropka w kropkę”) znajdują się w protokole badania klinicznego. Badacz nie może twierdzić, że „protokół jest błędny, dlatego postąpiłem inaczej” z prostego powodu – składa on własnoręczny podpis na tym dokumencie i tym samym potwierdza wszystkie uzgodnienia.
Jak zostało wspomniane, protokół musi być ściśle przestrzegany i jakiekolwiek odchylenia muszą uzyskać zgodę sponsora oraz w większości przypadków Komisji Bioetycznej. Co jednak, gdy zmiana jest na tyle paląca, że niewprowadzenie jej groziłoby poważnym zagrożeniem bezpieczeństwa uczestników badania? Wtedy badacz może podjąć działania natychmiast, a dopiero później skontaktować się z wymienionymi osobami. Wszystkie wprowadzone zmiany należy dobrze udokumentować (z podaniem przyczyn) oraz zaproponować zmiany do protokołu, które powinien otrzymać:
- sponsor,
- Komisja Bioetyczna,
- stosowne władze.
W przypadku stwierdzenia przez osobę kontrolującą (np. monitora) jakichkolwiek odchyleń od protokołu, tłumaczenia spoczywają na głowie badacza.
Kontrola nad produktem leczniczym
Tutaj również wiele aspektów jest związanych z obowiązkami badacza. Ilość produktu się nie zgadza? Odpowiedzialny jest lekarz prowadzący badanie, chyba że zostało uzgodnione przekazanie części obowiązków nad zgodnością ilościową badanego produktu np. farmaceucie. Wszelki „obrót” badanym lekiem musi być rejestrowany na piśmie (inwentaryzowany), włącznie z uwzględnieniem niezużytych partii preparatu (należy je zwrócić do sponsora). Co powinna zawierać dokumentacja związana z badanym produktem leczniczym?
- datę,
- ilość,
- numery serii,
- daty ważności,
- niepowtarzalny numer kodu właściwy dla danego uczestnika badania,
- fakt przekazania uczestnikowi badania zgodnych z protokołem dawek leku.
Jeszcze mało obowiązków? Oto dochodzą kolejne – badacz musi dopilnować właściwego użycia produktu badanego (tak, by wykorzystanie było zgodne z protokołem). Niezbędne jest również wyjaśnienie każdemu uczestnikowi jak lek przyjmować i przechowywać, przy jednoczesnej kontroli właściwego wypełniania tych zaleceń.
By badanie było wiarygodne pacjentów przydziela się losowo do różnych grup (randomizacja z zaślepieniem). Wszelkie związane z tym zasady muszą być nadzorowane przez badacza, a każde odchylenie (tj. złamanie kodu randomizacji) powinno się zgłosić do sponsora. Czy istnieją sytuacje, w których może dojść do naruszenia zasad randomizacji? Tak – gdy zagrożone jest życie lub zdrowie pacjenta z powodu ciężkiego zdarzenia niepożądanego.
Co badacz musi powiedzieć pacjentowi?
Czy wystarczy jedynie krótka rozmowa? Przecież potencjalny uczestnik i tak nie rozumie zawiłych, medycznych aspektów danego badania… Obowiązkiem badacza jest sprawienie, by je w pełni zrozumiał! Nie wolno również wywierać na pacjenta żadnego nacisku, który miałby nakłonić do podjęcia określonej decyzji.
Przepisy prawa (Rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych wymagań Dobrej Praktyki Klinicznej) dokładnie precyzują, o czym powinno poinformować się każdego uczestnika badania PRZED uzyskaniem od niego świadomej zgody na udział w badaniu:
- charakterze badania klinicznego i jego celu;
- leczeniu stosowanym w badaniu klinicznym i zasadach losowego doboru uczestników;
- zawierające opis procedur i badań medycznych związanych z udziałem w badaniu klinicznym, zwłaszcza informacje o badaniach indywidualnych;
- obowiązkach uczestnika badania klinicznego;
- tych aspektach badania klinicznego, które noszą cechy eksperymentu medycznego oraz o możliwym do przewidzenia ryzyku i niedogodnościach dla uczestnika badania klinicznego lub dla embrionu, płodu lub karmionego piersią niemowlęcia;
- oczekiwanych korzyściach z badania klinicznego;
- dostępnych alternatywnych metodach leczenia i związanych z nimi procedurach oraz wynikających z ich zastosowania istotnych korzyściach i ryzyku;
- odszkodowaniu lub możliwości leczenia uczestnika badania klinicznego w przypadku szkody powstałej w związku z uczestnictwem w badaniu;
- sposobie przekazywania płatności (jeżeli były zakładane) dla uczestnika badania klinicznego;
- przewidywanych wydatkach (jeżeli były zakładane), jakie uczestnik badania klinicznego może ponieść w związku z uczestnictwem w badaniu;
- zasadach dobrowolności udziału i możliwości odmowy i wycofania się uczestnika z badania klinicznego w każdej chwili bez szkody dla siebie lub utraty korzyści, do jakich uczestnik jest z innych względów uprawniony;
- konieczności udostępnienia dokumentów źródłowych dotyczących uczestnika badania klinicznego podmiotom uprawnionym do przeprowadzania monitorowania, audytu lub kontroli badań klinicznych;
- zachowaniu poufności tej części dokumentacji badania klinicznego, która pozwoliłaby na identyfikację uczestnika badania klinicznego, oraz o wyłączeniu danych osobowych z ewentualnej publikacji wyników badania klinicznego;
- zawierającą zapewnienie, że wszelkie nowe dane na temat badania klinicznego mogące mieć wpływ na wolę dalszego uczestnictwa będą niezwłocznie przekazywane uczestnikowi badania klinicznego lub jego przedstawicielowi ustawowemu;
- dotyczące osoby, z którą można kontaktować się w celu uzyskania dodatkowych informacji na temat badania klinicznego, praw uczestników badania klinicznego i zgłaszania ewentualnych szkód powstałych w związku z uczestnictwem w badaniu klinicznym;
- możliwych do przewidzenia okolicznościach i powodach, dla których uczestnictwo w badaniu klinicznym mogłoby zostać przerwane;
- dotyczące czasu trwania badania klinicznego;
- przewidywanej liczbie uczestników badania klinicznego.
Podsumowując, uczestnik badania powinien wiedzieć prawie WSZYSTKO. Niestety często panuje zwyczaj „podsuwania papierka” do podpisania…
Odpowiedzialność badacza jest ogromna. A gdyby pacjent, który bardzo chce wziąć udział w badaniu podpisał oświadczenie o przeniesieniu części odpowiedzialności na siebie? Taka sytuacja jest kategorycznie niedopuszczalna. Lekarz musi również bardzo uważać, jakiego języka używa w stosunku do uczestnika badania (lub jego przedstawiciela ustawowego). Mówienie prosto i zrozumiale to ogromna sztuka. Większość społeczeństwa nie orientuje się w tematyce medycznej i każde specjalistyczne określenie może spowodować niezrozumienie któregoś z aspektu badania. Pacjent często się do tego nie przyzna – wszakże, skoro doktor o czymś mówi, to przecież jest oczywiste i powinno się o tym wiedzieć. Nie wolno również zapominać o możliwości zadawania pytań (nawet najbardziej absurdalnych!) i konieczności udzielenia na nie odpowiedzi. Uczestnicy muszą być na bieżąco informowani o wszelkich zmianach w planowanym terminie zakończenia badania (ktoś może chcieć wyjechać lub ma jakiekolwiek inne plany) i równolegle z tym mieć nadal zapewnioną opiekę medyczną przez cały wydłużony okres.
Lekarz na straży bezpieczeństwa
Badacz jest odpowiedzialny za zdrowie i życie pacjenta, a podczas stosowania badanych leków może dojść do zupełnie nieprzewidzianego zdarzenia niepożądanego. W przypadku, gdy tego rodzaju zdarzenie jest ciężkie (tzw. SAE), należy niezwłocznie zgłosić to do sponsora i sporządzić dwa rodzaje raportu: wstępny oraz szczegółowy (uwaga: osobę, którą dotknęło SAE identyfikuje się poprzez numer, a nie dane osobowe!). Wyjątkiem są ciężkie zdarzenia niepożądane, które zapisane są w Broszurze Badacza jako niewymagające natychmiastowego zgłoszenia. Ponadto, lekarz prowadzący badania ma za zadanie zgłosić nieoczekiwane i ciężkie działanie niepożądane do odpowiedniej instytucji zajmującej się tym problemem (Ośrodek Monitorowania Niepożądanych Działań Leków). Niestety zdarzają się również ekstremalne sytuacje, takie jak śmierć uczestnika badania. W takim przypadku badacz jest zobowiązany przekazać sponsorowi wszelkie wymagane informacje związane ze zgonem (w tym dokumentację medyczną) oraz powiadomić Komisję Bioetyczną.
Oczywiście nie wszystkie zdarzenia niepożądane należą do ciężkich – większość z nich jest „normalna”. Każdą tego typu sytuację należy opisać zgodnie z zaleceniami zawartymi w protokole badania klinicznego.
Wszędobylska biurokracja
CRF i eCRF powinny na stałe wyryć się w pamięci każdego badacza. Są to tak zwane Karty Obserwacji Elektronicznej (eCRF to po prostu jej elektroniczna wersja), gdzie należy umieszczać wszystkie dane przeznaczone dla sponsora w odpowiedniej formie (czytelność, dokładność i kompletność). Wszelkie niezgodności pomiędzy CRF a dokumentem źródłowym (np. wynikami badań z laboratorium) powinny zostać wyjaśnione. Człowiek oczywiście może popełnić błąd – w takim wypadku wystarczy poprawkę uzasadnić i zaparafować własnym podpisem w sposób, który nie utrudni nikomu odpowiedniego odczytu danych.
Niestety to dopiero wierzchołek biurokratycznej góry lodowej. Badaczowi przypadła również rola archiwisty. Do przechowania jest całe morze dokumentów:
- dokumentacja dotycząca badania i zabezpieczenie ich przed przypadkowym lub zbyt szybkim zniszczeniem;
- archiwizacja dokumentów z badania przez cały okres zgłaszania produktu na rynek i dwa lata po uzyskaniu ostatecznej zgody;
- przechowywanie dokumentacji badania nad produktem niedopuszczonym na rynek przez co najmniej dwa lata po wstrzymaniu badań klinicznych;
- dokumentacja wszelkich poprawek i dokonanych zmian w dokumentach;
- gotowość na przechowywanie wszystkich dokumentów w dłuższy.
Każdy badacz musi być ponadto czujny i gotowy – dokumentację badania należy udostępnić w każdej chwili na życzenie monitora, audytora lub Komisji Bioetycznej.
Raz do roku badacz musi sporządzić pisemne sprawozdanie o postępach w badaniu dla Komisji Bioetycznej (lub częściej, jeżeli Komisja wyrazi takie życzenie).
To już jest koniec
Badanie kliniczne może zakończyć się na kilka sposobów:
- zakończenie w terminie,
- zakończenie przedwczesne,
- wstrzymanie badania.
W drugim i trzecim przypadku badacz musi bezzwłocznie poinformować o tym uczestników badania (i nadal zapewnić im odpowiednie leczenie!). Gdy badanie zostanie wstrzymane/przerwane bez wcześniejszego uzgodnienia tego faktu ze sponsorem (np. występuje duże ryzyko utraty zdrowia bądź życia przez pacjentów) badacz musi poinformować instytucję przeprowadzającą badanie, sponsora i Komisję Bioetyczną, przedstawiając szczegółowe uzasadnienie swojej decyzji na piśmie. Poinformowanie tych organów spoczywa na badaczu również wtedy, gdy badanie decyduje się przerwać/wstrzymać sponsor lub zgodę na prowadzenie badania wycofała Komisja Bioetyczna.
Gdy badanie klinicznie szczęśliwie i bez wielkich perturbacji dobiegnie końca, badacz jest zobowiązany do powiadomienia Komisji Bioetycznej i przesłania krótkiego raportu z jego przebiegu, natomiast pozostałe dokumenty musi przesłać wymaganym instytucjom.
Rola badacza to istny koszmar ?!
Ilość obowiązków może przytłaczać, tak samo jak ogromna odpowiedzialność i ryzyko popełnienia błędu. Można odnieść wrażenie, że wszystko jest na głowie badacza. Na szczęście spora część obowiązków może zostać oddelegowana – po lekturze niniejszego wpisu prawie zapomina się, że w badaniu klinicznym uczestniczy cały sztab wykwalifikowanego personelu. Współbadacze, pielęgniarki, koordynatorzy, statystycy, farmaceuci i wiele innych osób, dzięki którym obciążone barki badacza stają się nieco lżejsze. Do tego dochodzi (całkiem niemała) gratyfikacja finansowa i świadomość przyczyniania się do rozwoju nowoczesnych metod leczenia pacjentów.
1.
More from Publikacje
Pięć najczęściej czytanych artykułów
Stale monitorujemy aktywność naszych użytkowników i obserwujemy, które materiały cieszą się największą popularnością. Analizujemy, dlaczego tak się dzieje, i wyciągamy …
Długoterminowa skuteczność leczenia siatkówczaka
Siatkówczak (retinoblastoma) to jeden z częstszych nowotworów złośliwych u dzieci, najczęstszy nowotwór wewnątrzgałkowy. Może występować w postaci dziedzicznej oraz niedziedzicznej, …
Weliparyb z karboplatyną w terapii raka piersi
Generyczne i kliniczne zróżnicowanie raka piersi stanowi wyzwanie w identyfikacji najlepszej opcji terapeutycznej. W lipcowym wydaniu "The New England Journal …
