i-Pad narzędziem pracy – nowości ze świata teleonkologii

Przewidywana ilość nowo wykrytych przypadków zachorowania na nowotwory w roku 2015 wynosi 5 mln w krajach wysokorozwiniętych i 10 mln przypadków w krajach rozwijających się. Liczba specjalistów w dziedzinie leczenia chorób onkologicznych jest wciąż niewystarczająca i to właśnie jeden z powodów, dla którego obecny moment jest idealny dla rozwoju teleonkologii, dziedziny łączącej telemedycynę, onkologię, radiologię, chirurgię, pielęgniarstwo i wiele innych specjalności [1, 2, 3]. Wydawało się, że ta dziedzina, wymagająca drogiego sprzętu, wysoko wykwalifikowanego personelu medycznego i technicznego, pochłaniać powinna ogromne środki finansowe. Okazuje się jednak, że dzięki niej można wręcz zaoszczędzić. Przeprowadzone przez Armię Amerykańską badania wykazały mniejsze o 4 mln dolarów wydatki na świadczenie usług medycznych za pomocą telekonsultacji wobec żołnierzy amerykańskich stacjonujących w Europie i zaoszczędzenie 25 tys. dni pracy zaangażowanych w tę opiekę lekarzy [2].

Onkolodzy i lekarze innych specjalności są zgodni, że opieka medyczna nad pacjentami cierpiącymi na choroby nowotworowe jest pełna niedoskonałości. Najbardziej zauważalne jest to oczywiście w krajach o niskim i średnim rocznym przychodzie na jednego mieszkańca na podstawie danych Banku Światowego [1]. Jednocześnie rozwój wyżej wymienionych krajów ograniczany jest w dużej mierze przez ogromne środki finansowe angażowane w leczenie chorób przewlekłych, których główną komponentę stanowią choroby nowotworowe właśnie. W ten sposób koło się zamyka… Warto dodać, że zapadalność na nowotwory przewidywalnie wzrośnie o 50 proc. w ciągu kolejnych 20 lat.

Główne problemy w leczeniu pacjentów onkologicznych stanowią: brak dostępu do lekarzy specjalistów, brak sprzętu umożliwiającego diagnostykę i ograniczone możliwości terapeutyczne, szczególnie w tych częściach kraju, które są odległe od dużych metropolii i stanowią obszary wiejskie [1]. Przeciw temu problemowi wychodzi telemedycyna, a w przypadku leczenia nowotworów teleonkologia. Telemedycyna to świadczenie usług medycznych i opieki zdrowotnej na odległość, bez osobistej obecności lekarza [2]. Zgodnie zaś z definicją Światowej Organizacji Zdrowia (WHO, World Health Organization) i Amerykańskiego Towarzystwa Telemedycyny (American Telemedicine Association) teleonkologia jest pojęciem z dziedziny telemedycyny dotyczącym diagnostyki (laboratoryjnej, radiologicznej i histopatologicznej), leczenie (chirurgia, radioterapia, onkologia kliniczna) i opieki wspomagającej (rehabilitacja, paliacja) wobec chorych na nowotwory [1].

Teleonkologia w zarysie

Poszczególne dziedziny teleonkologii rozwijają się z różną szybkością, a ich wykorzystywanie w codziennej praktyce medycznej limitują dostępne środki pieniężne. Ogólny zarys dostępnych w teleonkolgii metod, z ich wadami i zaletami, przedstawia tabela 1 [1,2,3].

Tabela 1: Technologie wykorzystywane w teleonkologii [1,2].

Najpowszechniej stosowanymi technikami teleonkogii są konferencje internetowe i wideokonferencje, które umożliwiają postawienie telediagnozy, prowadzenie telekonsultacji i międzynarodowych badań klinicznych, pomoc w czasie rzeczywistym podczas zabiegów operacyjnych (element telechirurgii) czy wreszcie stanowią bardzo ważny element w kształceniu personelu medycznego i studentów [1,2,3].

Telekonsultacje i wideokonferencje w praktyce, czy się sprawdzają?

Badania kliniczne nad użytecznością telemedycyny w leczeniu pacjentów potwierdzą jej skuteczność.

Zakończono właśnie badanie porównujące wykorzystanie wideokonferencji i klasycznego modelu prowadzenia pacjentów onkologicznych z małych miejscowości na terenie Australii. Pacjentów podzielono na dwie grupy. Pierwsza, która korzystała z wideokonferencji podczas procesu leczenia, wspomagana była osobiście przez lokalnych lekarzy i innych pracowników służby zdrowia, nadzór zaś nad ich leczeniem sprawowali za pomocą telemedycyny specjaliści w dziedzinie onkologii, chirurgii, radioterapii z dużego ośrodka. W tej grupie pacjentów zarówno decyzja o rodzaju chemioterapii jak i jej podanie, zapadała w małym ośrodku medycznym. Druga grupa pacjentów podróżowała do ośrodka referencyjnego na każdym etapie leczenia. Przeprowadzone następnie ankiety zarówno wśród pacjentów jak i pracowników służby zdrowia (w konfrontacji z wynikami leczenia) wskazują na bardzo wysoki stopień zadowolenia z telemedycznego modelu leczenia wśród pacjentów (ponad 90 proc. pacjentów grupy pierwszej preferowała model leczenia na odległość) i personelu medycznego. Jako główne zalety konsultacji onkologicznych dla pacjentów za pomocą wideokonferencji wymieniano wyeliminowanie problemu ciągłych uciążliwych podróży do ośrodka referencyjnego, prowadzenie chemioterapii w miejscu zamieszkania, znacznie mniejszą ingerencję w normalny tryb życia chorych, oszczędność pieniędzy, natychmiastową pomoc w razie wystąpienia komplikacji czy efektów ubocznych prowadzonej terapii [4]. Miejscowi lekarze zwracali uwagę na możliwość kształcenia się pod okiem specjalistów z danej dziedziny, zaś lekarze ośrodków nadzorujących proces leczniczy zaoszczędzali znaczną ilość czasu (nie musieli podróżować do pacjentów z małych miasteczek) i publicznych środków pieniężnych wydawanych na ich podróże do ośrodków mniejszych [3,4]. Bezpieczeństwo transferu danych przy zachowaniu podstawowych zasad ochrony nie stanowiło żadnego problemu, jak donoszą wyniki zakończonego już badania [4].

Kolejnym sfinalizowanym już badaniem jest utworzenie wytycznych wykorzystywanych w telekonsultacjach medycznych w ocenie najistotniejszych niepokojących objawów u dzieci leczonych z powodu choroby nowotworowej. Opieka nad tą grupą pacjentów po etapie leczenia szpitalnego powinna być prowadzona przede wszystkim ambulatoryjnie, jeśli stan pacjenta na to pozwala. Rodziny chorych nie są częstokroć w stanie zauważyć i prawidłowo ocenić niepokojących objawów, zagrażających życiu leczonych dzieci. Rozwiązaniem ma być system telekonsutaltacji medycznej, prowadzonej przez wykwalifikowany personel pielęgniarski na podstawie ściśle określonych wytycznych. W tym celu grupa ekspertów w dziedzinie onkologii pediatrycznej z Ontario (POGO, Pediatric Oncology of Ontario) wyróżniła sześć podstawowych objawów i jedną sytuacje kliniczną ocenianą w telepraktyce przez personel pielęgniarski, są to: gorączka, biegunka, ostry ból, zaparcia, nudności i wymioty, zapalenia tkanek w obrębie jamy ustnej i błon śluzowych, ekspozycja na wirusa ospy wietrznej. Wytyczne zawierają dokładne definicje i podstawowe pojęcia opisujące symptomy wymienione powyżej. Klasyfikują jednocześnie objawy do jednej z trzech grup: wymagające natychmiastowej interwencji, niepokojące i wymagające pilnej interwencji, niewymagające pilnej interwencji lekarskiej. Wytyczne zawierają jednocześnie szczegóły odnośnie sposobu zbierania danych od pacjentów i ich rodzin, ich oceny, dokumentacji zebranych informacji i kontroli prowadzonego postępowania [5]. Warto zaznaczyć, że grupa POGO oparła swoje zalecenia na podstawie 1897 prac opublikowanych w fachowej literaturze medycznej, po przeprowadzeniu obszernej metaanalizy wykorzystanych danych. Zaznacza się, że personel pielęgniarski świadczący telekonsultacje stanowią osoby z ponad 3-letnim stażem pracy w zawodzie, po przedłożeniu kursu w dziedzinie onkologii pediatrycznej. W podsumowaniu badania rodzice chorych dzieci zwracają szczególną uwagę na poniższe zalety wykorzystania teleonkologii:

• wyeliminowanie problemu odległości jednostki referencyjnej od miejsca zamieszkania młodych pacjentów,

• ograniczenie kosztów,

• dostępność pomocy po godzinach pracy specjalistów,

• wyeliminowanie niepotrzebnych interwencji lekarskich.

Jako zagrożenia wymienia się: nieprzestrzeganie zasad ochrony danych osobowych, potencjalne opóźnienia w transferze danych od pacjentów, niezrozumienie zaleceń płynących od personelu opieki telemedycznej [5].

Kolejne badanie ocenia możliwości telemedycyny w opiece nad pacjentami objętymi opieką paliatywną, cierpiącymi z powodu depresji, bólu lub obojga powyższych, zasiedlającymi tereny rolnicze, podmiejskie, z dala od dużych metropolii na terenie stanu Indiana w Stanach Zjednoczonych. Celem badania było porównanie systemu opieki opartego na pomocy telefonicznej, świadczonego przez wykwalifikowany personel pielęgniarski przy współpracy z lekarzem specjalistą w dziedzinie psychiatrii i leczeniu bólu (pierwsza grupa pacjentów) z klasycznym modelem opieki nad pacjentami onkologicznymi (druga grupa pacjentów) [6]. W skład systemu opieki opartego na telemedycynie wchodził wyżej wymieniony personel pielęgniarski, który w ramach podstawowej opieki prowadził z pacjentami 4 rozmowy telefoniczne w łącznym okresie 3 miesięcy i udzielał porad na podstawie wytycznych opartych o dane EBM (Evidence – based medicine, medycyna oparta na faktach). Do oceny objawów depresji korzystano z formularza HSCL-20 (20–item Hopkins Symptom Checklist), zaś ból związany z chorobą nowotworową klasyfikowano na podstawie skali BPI (Brief Pain Inventory). Drugim elementem systemu telemedycznego była zdalnie prowadzona kontrola objawów oparta o automatycznie nagrywane rozmowy telefoniczne lub internetowe ankiety wypełniane przez pacjentów grupy pierwszej. Na ich podstawie schemat 4 rozmów telefonicznych uzupełniano o dodatkowe teleinterwencje, jeśli zaistniała taka potrzeba. Druga grupa pacjentów objęta klasycznym modelem opieki była informowana o podstawowych objawach depresji i symptomatyce bólu nowotworowego. W razie zauważenie niepokojących objawów chorzy sami zgłaszali się do lekarz onkologa. Wyniki badania okazały się jednoznaczne. Pacjenci z grupy pierwszej cierpiący z powodu depresji lub bólu lub obu powyższych uzyskali lepszą kontrolę leczenia niż pacjenci grupy drugiej. Na tej podstawie wnioskuje się o znacznych korzyściach płynących z prowadzenia telekonsultacji i nadzoru telemedycznego dla pacjentów onkologicznych chorych na depresję lub cierpiących z powodu bólu nowotworowego z terenów mniej zurbanizowanych [3,6].

Jak wspomniano, techniki teleonkologii dają też wymierne korzyści w kształceniu personelu medycznego. Zakończono właśnie dwuletni cykl szkoleń w dziedzinie radiologii i radioterapii onkologicznej z wykorzystaniem telemedycyny jako podstawowego narzędzia szkolenia dla przyszłych specjalistów w dziedzinie radioterapii onkologicznej na terenie Indii. Przy współpracy ze specjalistami z Irlandii (National Telesynergy Network for Oncology Service in Ireland), wysoko wykwalifikowany personel medyczny z Instytutu Nauk Medycznych w Lucknow na terenie Indii prowadził dwuletnie szkolenia dla absolwentów uniwersytetów medycznych pracujących w

mniejszym ośrodku opieki zdrowotnej. Cykle szkoleń obejmowały wideokonferencje, planowanie i ocenę leczenia pacjentów wirtualnych, a następnie rzeczywista terapię z wykorzystaniem technik telemedycyny [7]. Dwuletni audyt okazał się sukcesem i oceniono go jako potrzebne narzędzie, pomagające sprostać wymogom IAEA (International Atomic Energy Agency, Międzynarodowa Agencja Energii Atomowej), w ocenie której na jednego radiologia onkologicznego powinno przypadać maksymalnie 200 – 250 pacjentów [7].

Wymienione powyżej badania tylko w zarysie przedstawią możliwości teleonkologii wymienionych jako 1, 2, 3 i 6 pkt. z tabeli nr 1.

Wirtualna mikroskopia (VM, virtual microscopy) jako narzędzie pracy patomorfologa

VW jest metodą diagnostyki patomorfologicznej, prowadzoną przy użyciu cyfrowego zapisu obrazów tkanek. Na pozór praca zakładu patomorfologii posługującej się VM nie różni się znacznie od tej, prowadzonej w sposób standardowy. W rzeczywistości jednak wykorzystanie VM wymaga odpowiedniego przystosowania laboratoryjnego systemu informacji (LIS, Laboratory Inforamtion System) i jego zintegrowania ze szpitalnym systemem informacji (HIS, Hospital Information System), co nie jest łatwe, bo LIS i HIS objęte są wymogami ochrony danych osobowych i certyfikacji [8], a wszystko po to, by sprostać wymogom diagnostyki predykcyjnej i prowadzenia zindywidualizowanego leczenia choroby nowotworowej. Ocena preparatów histologicznych po etapie barwienia hematoksyliną i eozyną, badaniu receptorów na powierzchni komórek, wymaga prześledzenia szlaków transmisji wewnątrzkomórkowej i związanych z tym sygnałów apoptozy bądź replikacji komórek podejrzewanych o nowotworzenie. W modelu klasycznym ocena patomorfologiczna jest subiektywna i zależna od badającego preparat. Przy użyciu VM ogranicza się bądź eliminuje tą zmienną [8]. Stopniowa opracowanie danych przy użyciu VM składa się z: zapisu obrazu (najczęściej jest to 20-50 skanów), przesłania skanów do bazy danych i ich przesłaniu do patomorfologa. Na tym etapie należy rozróżnić dwa typy VM: interaktywną i automatyczną. Tabela 2 porównuje klasyczną ocenę patomorfologiczną z metodami VM.

Tabela 2: Techniki oceny patomorfologicznej preparatów histologicznych[8].

Rozwój VM automatycznej zależny jest od tworzenia programów pomocniczych, które nie są jak na razie osiągalne na rynku medycznym. Zakłady patomorfologii dużych ośrodków klinicznych korzystają od dawna z interaktywnej VM w połączeniu z LIS, pracującym w oparciu o wytyczne informatycznej organizacji HL-7 (Health Level 7), standardy DICOM (Digital Imaging and Communications), i PACS (Picture Archiving and Communication Standard). Dalej jednak oczekuje się na rozwój oprogramowania do automatycznego opracowania danych dla VW, niektóre z już powstałych otrzymały pozytywne recenzje FDA (US Food and Drug Organization, Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków) [8].

Chirurgia robotowa w służbie teleonkologii.

Pomoc telemedycyny w dziedzinie chirurgii onkologicznej rozpoczyna się na etapie telekonsultacji przed leczeniem i w czasie rzeczywistym podczas zabiegu. Obejmuje symulacje chirurgicznych zabiegów i posługiwanie się robotami zamiast klasycznej chirurgii lub leczenia laparoskopowego. Najbardziej powszechnymi dziedzinami wykorzystującymi robotykę są neurochirurgia, kardiologia, otolaryngologia i w ostatnim czasie też ginekologia onkologiczna [1, 2].

Najnowsze wyniki badań przedstawiają porównanie wykorzystania klasycznej laparotomii, laparoskopii i chirurgii robotowej w leczeniu raka szyjki i trzonu macicy [9]. Chirurgia robotowa w służbie ginekologii onkologicznej, rozwinęła się znacznie od 2005 roku, gdy FDA zaakceptowała jej wykorzystanie do przeprowadzenie miomektomii lub histerektomii. Jako jej zalety wymienia się trójwymiarowość obrazu, lepszą sterowność urządzeń, co daje większy zakres ruchu w polu operacyjnym, wyeliminowanie drżenia ręki operatora. Wadami są brak czucia tkanek w porównaniu z klasyczną laparotomią, większe cięcie w porównaniu z laparoskopią, konieczność dodatkowego szkolenia dla personelu, wysokie koszty sprzętu (w przypadku ginekologii onkologicznej używa się systemu chirurgicznego da Vinci).

W fazie III jest pierwsze duże badanie randomizowane porównujące histerektomię radykalną za pomocą chirurgii robotowej i laparoskopię w leczeniu wczesnego stadium raka szyjki macicy. Ocena danych i wyników ma się ukazać w 2017 roku. Wiele badań porównywało już jednak zabieg prostej lub radykalnej histerektomii z usunięciem węzłów chłonnych wykonywanych za pomocą systemy da Vinci, laparoskopii lub laparotomii [9]. Statystycznie istotne różnice dotyczyły czasu operacji (189 min., 216 min., 157min. kolejno dla chirurgi robotowej, laparoskopii i laparotomii), utraty krwi (100, 200, 350 ml w kolejności jak wyżej) i średniej długości pobytu pacjenta w szpitalu po operacji (1, 2, >3 dni w kolejności jak wyżej). Także pozyskana ilość węzłów chłonnych była większa przy zastosowaniu chirurgii robotowej w porównaniu z laparoskopią i laparotomią. Zarówno PFS (progression free survival, czas wolny od progresji) i OS (overall survival, czas całkowitego przeżycia) były porównywalne po zastosowaniu chirurgii robotowej i laparotomii klasycznej. Wśród komplikacji po laparoskopii dominowały uszkodzenia naczyń i pęcherza moczowego, a po zastosowaniu systemu da Vinci uszkodzenia nerwów [9]. W toku badań jest również wykorzystanie radykalnej trachelektomii z usunięciem węzłów chłonnych miednicznych w leczeniu wczesnego raka szyjki macicy za pomocą chirurgii robotowej u kobiet chcących zachować płodność. Potrzeba jednak wyników długoterminowych badań w ocenie zastosowania tej metody.

Wykorzystanie systemu da Vinci w leczeniu chorych na raka endometrium stosowane jest jako metoda preferowana w ośrodkach amerykańskich do oceny stopnia zaawansowania choroby. Zabieg ten jest krótszy, towarzyszy mu mniejsza utrata krwi i pozyskanie większej ilości węzłów chłonnych w porównaniu z laparoskopią. Jednocześnie długość szkolenia niezbędnego do opanowania techniki chirurgicznej z wykorzystaniem robota były, co zaskakujące, krótsza od szkolenia w chirurgii laparoskopowej. W leczeniu radykalnym nadal prym wiedzie technika klasyczna, brak wystarczających badań nad wykorzystaniem systemu da Vinci [1,9]. Warto jednak zaznaczyć, że koszty leczenia za pomocą laparotomii są wyższe niż z wykorzystaniem chirurgii robotowej. Dlatego też z niecierpliwością oczekuje się na wyniki długoterminowych randomizowanych badań z wykorzystaniem systemów chirurgii robotowej, których dotychczas zainstalowano około 2000 na całym świecie [9].

Teleonkologia okiem technika

Podstawą wprowadzenia telemedycyny do praktyki klinicznej jest sześciokanałowa sieć ISDN, umożliwiająca przeprowadzenie telekonferencji, niedostępna w wielu krajach o niskim przychodzie rocznym na jednego mieszkańca. Inną wykorzystywaną głównie w diagnostyce obrazowej techniką jest metoda przechowywanie i przekazywania danych (store and forward). Wykorzystuje ją organizacja pozarządowa ORBIS, która umożliwia konsultacje specjalistyczne między centrami medycznymi krajów wysoko rozwiniętych i krajów rozwijających się w toku diagnostyki chorób nowotworowych. Inną inicjatywą telemedyczną jest SatelLife, funkcjonująca od 1991 roku, a wykorzystująca niskoorbitowe satelity do transferu danych. Kolejnym programem telekonferencji jest Cure4Kids wykorzystujący elementy telesynergii, telechirurgii robotowej i VM w leczeniu dzieci cierpiących na choroby onkologiczne, omijając problem braku specjalistów i doświadczenia w leczeniu w odległych ośrodkach na całej kuli ziemskiej [1].

Telemedycyna w krajach wysoko rozwiniętych

Wykorzystanie teleonkologii w krajach bogatych niezbędna jest głównie w leczeniu chorych z obszarów rolniczych i niskozurbanizowanych. Tu specjaliści z wielkich metropolii współpracują z lekarzami lokalnymi. Przeprowadzono retrospektywne badania wskazujące na znaczny negatywny efekt błędu diagnozy, oceny stopnia zaawansowania klinicznego choroby i nieprawidłowego leczeniu u chorych na glejaki niskiego stopnia złośliwość (błędnie rozpoznane jako glejaki wysokiego stopnia złośliwości), mięsaka Ewinga czy rdzeniaka zarodkowego.

Podsumowanie inicjatyw teleonkologicznych prowadzonych obecnie w krajach wysoko rozwiniętych przedstawiono w tabeli 3.

Tabela 3: Zestawienie programów opartych o teleonkologię, prowadzonych w krajach wysokorozwiniętych [1].

Teleonkologia w krajach średnio i niskorozwiniętych

Wiadomym jest, że głównym czynnikiem limitującym rozwój teleonkologii w krajach o średnim i niskim przychodzie rocznym na jednego mieszkańca jest brak środków finansowych na rozwój nowych technologii [1, 2, 3]. Zdefiniowano jednak kilka czynników, które mają decydujący wpływ na rozwój teleonkologii w tej grupie krajów, a należą do nich:

• tworzenie programów partnerskich między ośrodkami w krajach nisko i średniorozwiniętych, a ośrodkami krajów wysokorozwiniętych z prowadzeniem wideokonferencje, konsultacji, poradnictwa i edukacji;

• dokładna selekcja celów i metod działania na podstawie zapotrzebowania w danej dziedzinie onkologii i dostępnych środków;

• angażowanie wszystkich pracowników służby zdrowia w model leczenia (nie tylko lekarzy specjalistów);

• unikanie wysokospecjalistycznych technologii w krajach średnio i niskorozwiniętych, których wprowadzanie może prowadzić do marnowania i tak ograniczonych środków pieniężnych.
  

Powyższe zasady pozwoliły na rozwój wielu inicjatyw w zwalczaniu chorób nowotworowych w krajach rozwijających się, których listę przedstawia tabela 4.

Tabela 4: Zestawienie programów opartych o teleonkologię, prowadzonych w krajach rozwijających się [1].

Czy to się jednak opłaca? Teleonkologia w aspekcie kosztów leczenia

Przesadą byłoby stwierdzenie, że teleonkologia jest lekiem na wciąż niepełny system opieki nad pacjentami onkologicznymi. Jej rozwój wspierają jednak korzystne wyniki analiz kosztów z nią związanych. Podczas zjazdu Amerykańskiego Towarzystwa Telemedycyny w 2010 zaprezentowano dane pokazujące spadek nakładu finansowego na przeprowadzenie wideokonferencji z 812 dolarów w 1995 do 251 dolarów w 2005 (porównując z kosztem wizyty pacjenta w szpitalu wynoszącym 332 dolary). Inne dane mówią, że system wideokonferencji z wideodiagnozą i konsultacją jest opłacalny, gdy obsługuje co najmniej 200 pacjentów rocznie. Co ważne, analizy zadowolenie prowadzone wśród pacjentów i wyniki leczenia metodami teleonkologii, są bardzo zadowalające. Wydaje się, że jak twierdzi doktor Yunus, dyrektor medyczny Uniwersytetu w Tennessee z Instytutem Chorób Nowotworowych w Memphis – „teleonkologia jest numerem jeden w świadczeniu nowoczesnych usług medycznych, jeśli tylko zostaje pokonana bariera nieufności zarówno ze strony pacjenta jak i ze strony lekarza wobec jej formy” [3].

Bibliografia:

1. Hazin R. Qaddoumi I., Teleoncology: current and future applications for improving cancer care globally, Lancet Oncol 2010; 11:204-210,

2. Wysocki W. Komorowski A. Aapro M., The new dimension of oncology. Teleocology ante portas, Critical Reviews in Onocology/Hematology 2005; 25: 95-100,

3. Hede K. Teleoncology Gaining Acceptance with Physicians, Patients, JNCI 2010; 20: 1531-1533,

4. Sabesan S. Simcox K. Marr I., Medical oncology clinics via videoconferencing: an acceptable telehealth model for rural patients and health workers, Int Med J 2011, artykuł zaakceptowany, jeszcze nie publikowany,

5. Tsimicalis A. De Courcy M. Di Monte B. Armstrong Ch. i wsp., Tele-practice guidelines for the symptom management of children undergoing cancer treatment, Pediatr Blood Cancer2011; 57: 541-548,

6. Kroenke K. Theobald D. Wu J. Norton K. i wsp., Effect of telecare management on pain and depression in patients with cancer, JAMA 2010; 304: 163-171,

7. Agrawal S. Maurya A. Shrivastava K. Kumara S. i wsp., Training the trainees in radiation oncology with telemedicine as a tool in a developing country: a two year audit, IJTA 2011/230670,

8. Kayser K. Borkenfeld S. Kayser G. How to introduce virtual microscopy (VM) in routine diagnostic pathology: Constraints ideas, solutions, Analytical Cellular Pathology 2011; 34: 1-8,

9. Yim G. Kim Y., Robotic surgery in gynecologic cancer, Curr Opin Obstet Gynecol 2012, 24:14-23.